女性宫颈性不孕的诊断

宫颈疾病引起的不孕占不孕症的5%～10%。宫颈的形态和宫颈黏液的功能直接影响能否有相当数量的精子上游入宫腔获能，宫颈器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在宫颈管内。子宫颈作为精子通过的第一道关隘，其解剖生理上的任何改变均可以影响精子的通过而致不孕。

【检查与诊断】

1.宫颈管有无器质性病变的检查

(1)阴道检查：观察宫颈的位置、形状、外口大小，分泌物量、性状及有无宫颈糜烂、赘生物等，注意有无宫颈举痛和子宫旁压痛。同时作宫颈管粘液的细菌学检查。必要时做刮片或阴道镜检查。

(2)探针检查：简便实用，探测宫颈管的行径方向、长度及其与宫颈的比例，有无狭窄、粘连以及宫颈内口的松紧度。对疑有异常者，应考虑进一步作造影检查。

(3)造影检查：子宫输卵管造影检查不仅能发现子宫和输卵管病变，而且颈管造影对研究不孕症亦极有利。应用油剂并使造影器具不影响颈管的显影时，能很好地显示颈管的长度、形状等。对于颈管内赘生物，先天性畸形狭窄、粘连和子宫屈曲等，均能明确诊断。

宫颈管肌瘤、息肉等在颈管造影片上呈边缘光滑的充盈缺损;而颈管粘连的边缘多呈不规则的锯齿形。发育不良的宫颈较狭长，而结核的颈管腔则比较宽大，见毛刷样改变。通过造影还能测定颈管、宫体的长度及比例，尤其对探针检查失败的生殖器发育不良和颈管狭窄病人，造影检查往往取得成功。

2.宫颈粘液检查

(1)颈管粘液的性状检查：观察宫颈粘液分泌量、透明度、粘稠性、延展性。用大镊子从颈管内取宫颈粘液检查，测拉丝度，涂片查羊齿状结晶，再结合宫口开大程序进行Insler评分法评分，则可反应出卵巢排卵的功能。如在月经周期中连续观察与基础体温结合，则准确性更高。

(2)精子与宫颈粘液相容性试验

性交后试验(PCT)：通过PCT可判断精子与宫颈粘液之间的相容关系是否正常。可是有关试验的检查时间，判断标准还有很多不足，尽管如此，PCT仍是目前临床常用的检查宫颈功能的重要方法。

病变较深，或子宫颈管也被累及者。切除范围应在糜烂面外1-2mm，深度约为2cm，将子宫颈的糜烂部分做锥底，尖端指向子宫颈管内的锥形组织切除。

创面如能当即缝合则愈合后瘢痕较小，术后出血机会也少。宫颈锥切术的缺点是虽然已将病灶切除，但同时也能破坏大量子宫颈腺体，影响日后的分泌功能。如果切除过深，愈合后子宫短缩或损伤子宫颈内口，均可影响受孕，或怀孕后容易发生流产或早产。因此，对于不孕患者，应慎行此手术。

3.宫颈粘液异常

(1)宫颈粘液分泌过少、粘稠，可用小剂量雌激素;从月经周期第5天至15天，用补佳乐1-2mg /d或经阴道给激素类栓剂(雌三醇栓)。也可用克罗米芬，在月经周期第5天服，50mg/d，共5d，可改善卵泡功能，使宫颈粘液变稀薄，有利于精子穿过。还有报道采用脉冲或静脉黄体生成素释放激素(LHRH)，也可改善宫颈粘液，获得受孕。

(2)宫颈粘液分泌过多，主要是针对病因治疗。

(3)精子与宫颈粘液不相容，可行宫颈粘液交换，即于排卵期，消毒阴道及宫颈后，吸净患者的宫颈粘液，将穿透交叉试验相容性好的供者宫颈粘液注入患者的颈管内，如将玻片法穿透交叉试验中含有丈夫精液的供者宫颈粘液注入则更为理想。

血清式宫颈粘液中抗精子抗体阳性者，可嘱不孕夫妇，使用阴茎套半年至一年，阻断精液的抗原作用，待抗精子抗体浓度下降后，在预测排卵期停用则受孕机会增多，其有效率可达30%-50%左右。

4.宫颈内人工授精

对于宫颈性不孕的所有因素都适用。即将洗涤后去除精浆的精子注入宫腔内，可提高受孕率。如经优选将活动性良好并含有多量向前运动的精子注入则效果更佳。妊娠率约为15%-30%。

具体方法：试验应选择在预测的排卵期进行(通过基础体温、观察宫颈粘液及B超监测卵泡)。禁欲3-7d，在性交后2-8h内，用窥阴器暴露宫颈，先取阴道后穹窿液，检查有无活动精子，如有精子，说明性交成功。然后吸取颈管深处的宫颈粘液涂片镜检，每高倍视野有20条以上活动精子为正常，说明精子与宫颈粘液相容性良好;如少于5条提示不相容，这可能是不孕的原因。

PCT阳性提示：①不孕夫妇具备正确的性交技术，预测排卵期过早或过晚;②宫颈粘液具备正常输送精子及贮存精子功能;③卵巢具有适当的雌激素功能④男性配偶具有正常生育能力。

PCT阴性的原因：①试验时间选择不当，预测排卵期过早或过晚;②宫颈粘液粘滞：是精子穿越宫颈的最大障碍，黄体期、妊娠期及孕酮治疗期粘稠的宫颈粘液均可使精子难以贯穿;③PH值异常：精子对宫颈粘液的PH值极为敏感。酸性粘液抑制精子活动，过度碱性(PH>8.5)对精子生存又起相反作用;④宫颈解剖异常：宫颈管狭窄，宫颈管发育不良。

体外精子-宫颈粘液接触试验(Scmc)：PCT阴性或异常则进一步作Scmc试没定宫颈粘液对精子的相容性。

常用玻片法，即Kumgnok-Millen试验。禁欲3-7d，收集精液，待液化后取一滴置于玻片上，同时取排卵期的宫颈粘液一滴，两者相距3-7mm，轻轻摇动使其界面刚好接触，镜下观察，由于上述两种体液的粘稠度和表面张力不同，两者接触后可看到一明显分界线，在几分钟精液半面出现指头样突起，进入宫颈粘液内部，精子充满这一突起内，多数情况有一精子带头，率领后方排列成锥形的精子群，然后穿过突起尖端进入粘液中。

当带头精子克服了最初的界面阻力之后，其余精子就无困难地随之进入粘液摇动鞭尾任意活动，遇细胞碎屑或白细胞阻挡，即停止游动或改变方向。结果判断：精子不能通过界面或穿入但很快不再活动或仅呈摇动动作，不摇动精子比例>25%，提示精子与宫颈粘液两者不相容而导致不孕。

不孕夫妇与健康者宫颈粘液及精液的体外交叉Gcmc试验：如PCT及体外Scmc试验均为阴性，则下一步分别与男、女健康供者的精液与宫颈粘液进行交叉试验，即采用生育正常供者的精液或排卵期宫颈精液，分别与不孕夫妇的宫颈粘液或精液，作交叉试验，通过此试验可以判断异常结果的原因究竟是在精子还是在宫颈粘液。