新式剖宫产技术

“剖宫产手术”是由英语Caesarean Section转化而来。德语之中“剖宫产手术”为Kaiserch-nitt，直译为“帝王切开术”，源于公元前100年，罗马帝王Jvlius Caesar是剖宫产所生的传说。因为剖宫产术有可能挽救处于危险中的母婴， 故“剖宫产”一词给人以神圣感。

1988年以来，以色列的Stark医生提出了新式剖宫术，其命名是以Stark教授所工作的医院的名字而命名的“The Misgar-Ladach-Method”剖宫产术，传入中国命名为“新式剖宫产术”。

我院于1998年起开展了新式剖宫产术，即采用腹部横直切口，钝性分离，不缝合腹膜术式，取得了良好效果。现将我于2002年4月～2004年4月间所收集的病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 新式剖宫产术(观察组)156例，年龄21～37岁，其中初产妇126例，经产妇30例;传统剖宫产术(对照组)40例，年龄26～38岁，其中初产妇28例，经产妇12 例，两组孕产妇年龄对比无明显差异。

1.2 手术原因 两组均以头盆不称、胎儿宫内窘迫、臀位、骨盆狭窄、畸形、高龄初产妇珍贵儿、前次剖宫产史及社会因素等为指征行剖宫产术。两组手术原因构成比，差异无显著性，具有可比性，见表1。

表1 剖宫产手术指征(略)

1.3 麻醉选择 两组病例均采用连续硬膜外阻滞麻醉。

1.4 手术方法 腹部横弧形切口及纵切口剖宫产术采用文献报道的常规手术操作方法，即传统手术方法。新式剖宫产术参照北京医科大学第一临床医院报道的腹部横直切口不缝合腹膜剖宫产术并略加改进:

(1)手术切口:选择两侧髂前上棘连线下3cm左右作直切口，长约15cm;(2)仅切开皮肤层(表皮及真皮);

(3)于术野正中向下切开脂肪层2～3cm，达筋膜层，再将筋膜切一小口;

(4)用直剪裁开筋膜;

(5)沿上下纵向分离两侧腹直肌粘着部位约3～4cm;

(6)术者及助手分别将食指、中指放在已分离的两侧腹直肌间，将肌肉、皮下脂肪同时向外向上撕拉开，扩延切口与皮肤等长;

(7)术者手分离腹膜层;

(8)暴露子宫下段，了解子宫旋转方向，看清膀胱位置后，放置拉钩;

(9)取子宫下段横弧形切口(下段形成不良时，注意将膀胱腹膜反折下推2～3cm);

(10)在子宫下段肌层切开2～3cm切口，沿切口将左手拇指放在自己的对侧，右手中指放在自己的近侧，向两侧撕开子宫肌层约11～12cm;

(11)手娩抬头;

(12)胎儿娩出后立即手取胎盘;

(13)将子宫全部娩出腹腔，胎盘剥离后如出血，可挤压按摩子宫，促进子宫收缩;

(14)在按摩子宫的同时，右手持纱布垫进入宫腔，擦净残留的胎膜及血块，重复2～3次;

(15)用Allis钳夹子宫切口下缘中部。两切口端无出血，不必用Allis钳夹。对未临产的产妇，需用宫颈扩张棒(Hegar)从宫腔向下扩张宫颈，以减少因宫口未开的宫腔积血;

(16)用1号可吸收缝合线从术者侧开始连续锁扣缝合子宫肌全层;

(17)相同可吸收线缝合筋膜层;(18)用4号可吸收缝合线连续皮内缝合皮肤层，加盖无菌敷贴，结束手术。术后留置尿管12～24h，静脉点滴抗生素(单联或两联)2天预防感染。

术后不用腹带、不拆线，5天出院。

1.5 观察指标 两组均观察手术时间、术中失血量、术后排气时间、切口疼痛情况、术后病率及切口愈合情况、新生儿Apgar评分及体重、住院天数，并进行术后随访。

2 结果

2.1 两组剖宫产手术时间，术中出血量及术后排气情况比较 见表2。

2.1.1 手术时间 观察组156例，手术总时间3276min，平均手术时间21min;对照组40例，手术总时间3120min，平均 手术时间78min。

2.1.2 术中出血量 观察组156例，总出血量13260ml，平均出血量85ml;对照组40例，总出血量10000ml，平均出血量250ml。

2.1.3 术后排气情况 观察组156例，总排气时间2106h，平均排气时间13.5h;对照组40例，总排气时间1120h，平均排气时间28h。

表2 两组剖宫产手术时间、术中出血量及术后排气时间比较(略)

2.2 两组剖宫产术后病率、术后疼痛情况及切口愈合情况比较 见表3。

2.2.1 术后病率 观察组156例，出现术后并发症12例，占总例数的7.69%;对照组40例，出现术后并发症6例，占总例数的15%。

2.2.2 术后24h切口疼痛情况 观察组156例中仅30例术后感切口疼痛，占总例数的19.23%;对照组40例中有28例术后感切口疼痛，占总例数的70%。

2.2.3 切口愈合情况 观察组及对照组所有病例切口均无感染，切口均一期愈合，切口愈合率100%。

表3 两组剖宫产术后病率、切口疼痛情况及切口愈合情况比较(略)

2.3 两组剖宫产术新生儿情况对比 见表4。

2.3.1 新生儿Apgar评分(先后即刻评分) 观察组156例，总分1404分，平均9分;对照组40例，总分360分，平均9分。

2.3.2 新生儿体重 观察组156例，总体重577.2kg，平均体重3.7kg;对照组40例，总体重142kg，平均体重3.55kg。

表4 新生儿Apgar评分及体重对比(略)

2.4 术后拆线时间及住院天数 观察组产妇因系采用可吸收线行皮内连续缝合，故不需拆线，均于术后5日出院;对照组产妇切口用4号丝线缝合，除个别产妇因贫血、低蛋白血症而延期拆线外，均于术后7日拆线出院，两组对比无明显差异。

2.5 术后随访 对196例剖宫产术的产妇进行随访，因各种原因，仅有106例病人复诊，检查(妇科检查及B型超声检查)发现两种切口产妇子宫复旧均良好，除极少数产妇系疤痕体质外，两组产妇切口表面都较平整，特别是观察组产妇切口几乎呈一直线，不影响体表美观。

3 讨论

3.1 新式剖宫产的开、关腹特点 新式剖宫产开腹时对皮下脂肪采取撕拉的方式，使走行于其中的血管、神经借助自身的弹性完整地保留下来，既减少了出血，也减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，大大地缩短了从开腹到胎儿娩出的时间，更适宜于紧急情况下的剖宫产。

从表2中可以看出:传统方法的手术时间(78min)明显高于新式方法的手术时间(21min)，关腹时不缝合腹膜，仅连续缝合筋膜，皮肤行皮内连续缝合，这样缝合不仅简单、省时，而且利于愈合，减少瘢痕形成。

3.2 新式剖宫产手术的优点 (1)手术时间短(一般仅需15～20min即可完成手术);(2)手术出血少(平均85ml);(3)手术损伤小;(4)术后疼痛轻;(5)术后产妇恢复快;(6)腹膜内粘连少;(7)术后不拆线;(8)住院时间短(5天);(9)节省手术器械;(10)降低了医疗费用，减轻了患者经济负担;(11)手术方法简单，便于学习和掌握。

本研究资料显示:观察组的手术总时间、术后排气时间、术中出血量都明显少于对照组，术后病率也明显低于对照组，术后24h切口的疼痛程度也较对照组轻微(见表2、表3)。由于手术时间短，术中对肠管刺激小，产妇离床活动早，胃肠功能恢复快，产妇食欲良好，精神愉快，乳汁分泌旺盛，从而有利于母乳喂养。新式剖宫产手术疤痕不明显，不影响体表美观，对产妇的心 理影响小，易于接受。同时由于该手术不需拆线，故住院时 间短(5天)，可降低医疗费用。

3.3 新式剖宫产术的优点分析 (1)新式剖宫产术的切口位置较下腹部弧形切口位置高，分离腹直肌易于撕拉，并且剥离面小，不易出血。

(2)腹膜切口钝性扩大，不易损伤膀胱，因而对膀胱刺激小。由于腹膜主要是由间皮细胞和结缔组织组成，结缔组织中含有胶原弹力纤维，腹膜破裂后，切口边缘的间皮细胞可以迅速再生，而形成一层新的腹膜。

据报道，剖宫产术中不缝合脏层腹膜可以减少腹膜边缘的组织缺血、坏死及炎症反应，从而降低了粘连的发生。另据报道，在施行剖宫产手术的不缝合腹膜与缝合腹膜相比较，前者手术时间明显少于后者，但两组术后发生切口感染、切口裂开、子宫内膜炎、肠梗阻的情况无差异。

由于不缝合腹膜术后腹膜无张力，因而减轻了术后切口疼痛的程度。同时，由于不缝合肌膜，使关腹过程操作简单，既缩短了手术时间，也缩短了手术时盆腔术野的暴露时间，因而减少了切口感染的机会，降低了术后病率。

(3)开腹时对皮下脂肪采取撕拉的方法，使走行于其中的血管、神经借助于自身的弹性完整地保留下来，这样既减少了术中出血，也减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，有利于术后恢复。

(4)将子宫娩出体外缝合可直接按摩子宫促进其收缩，同时可直视下缝合子宫下段切口，便于仔细检查双侧附件，同时由于冷空气刺激亦可加速子宫收缩，这是传统方式无可比拟的。

(5)采用进口合成可吸收缝合线(1号)缝合子宫及筋膜，减少了常规丝线的异物反应，也降低了术后病率。

(6)新式剖宫产手术时间短，对腹腔干扰小，术后胃肠功能恢复快，一般术后可以立即喝水，麻醉药物作用消除后就可以尽早下地活动，这样既可以减少血栓形成的可能，减轻术后疼痛，又可促进胃肠蠕动，缩短排气时间，有利于子宫恢复及产妇的身心健康。

(7)术后抗生素的使用:一般不预防性使用抗生素，如需预防性使用，仅术中使用1次，术后不再用。对非选择性及合并有其他感染因素的剖宫产术，抗生素使用的种类、剂量根据具体情况而决定。

3.4 新式剖宫产术的哲学思想 是使手术顺应人体解剖生理的特点，尽量减少对母亲的损伤，缩短胎儿娩出的时间及手术时间，节省手术材料，降低医疗费用。

Stark教授经过近几年的探索，借鉴了许多学者的研究成果，不仅有近期效果的观察，也有远期的追踪，同时也有一次剖宫产术或多次剖宫产术的观察。因此，新式剖宫产术是具有理论与实践依据的，是一种有发展前途的手术方法，这种剖宫产术今后将成为全球的标准手术。

综上所述，新式剖宫产术以其手术时间短、损伤小、出血少、术后病率低、疼痛轻、恢复快、伤口愈合好、住院时间短、医疗费用减少、手术方法简单、易学等优点，在实际工作中已被广大同行所接受，深得医生、护士、患者及其家属的欢迎和好评，该项技术集科学、实用为一体，确为一种值得推广的手术方法。